Туа біткен аномалиялар туылған кезде байқалатын құрылымдық кемістіктер болып табылады, дегенмен олардың кейбірі, мысалы, жүректің кемістіктері және бүйректің аномалиялары бірнеше жылдар өткенше клиникалық белгілер бермеуі мүмкін. Алдымыздағы талқылаудан белгілі болатындай, туа біткен деген термин туылған кезде байқалатын кемістіктерде генетикалық негіздің бар немесе жоқ екендігін жоққа шығара алмайды. Жаңа туылған нәрестелердің, шамамен, 3%-ында косметикалық немесе функциялық маңыздылығы бар деп анықталатын үлкен аномалиялар байқалады. 7.8-кестеде көрсетілгендей, туа біткен аномалиялар нәрестелердің өлім-жітімділігінің маңызды себебі болып есептеледі. Оған қосымша туа біткен аномалиялар өмірдің алғашқы жылдарында байқалатын соқырлықтың, мүгедектіктің және өлімнің негізгі себебі болады.

Туа біткен аномалиялардың этиологиясын және патогенезін сипаттаудан бұрын, морфогенез барысындағы қателіктерді сипаттау үшін қолданылатын кейбір терминдерге анықтама берген дұрыс болар еді.

Кемістіктер (кемтарлықтар) морфогенездің біріншілік қателіктерінің көрсеткіші болып табылады. Басқа сөздермен айтқанда, бұл жерде даму үдерісінің ішкі бұзылыстары орын алады. Кемістіктер, әдетте, жалғыз геннің немесе хромосомалық кемістіктің нәтижесінен гөрі көпфакторлық болып табылады. Олардың бірнеше түрлері байқалуы мүмкін. Кейбір жағдайларда, мысалы, туа біткен жүрек аурулары сияқтыларда, организмнің жалғыз жүйесі зақымдалуы мүмкін, ал басқа жағдайларда көп ағзалар мен тіндерді қамтитын көптеген кемістіктер бірге байқалады.

Жарылулар (жыртылулар, үзілулер) – бастапқы даму сатысында қалыпты болған ағзаның немесе дене аймағының екіншілік деструкциясы нәтижесі, сондықтан кемістіктермен салыстырғанда, жыртылулар морфогенездің сыртқы бұзылыстары салдарынан пайда болады. Амниондық (қағанақ) іркістер (қомыт, жолақ) қағанақтың жарылып кетуі нәтижесінде қалыптасатын «жолақтар» болып табылады, олар дамып келе жатқан ұрықты орап алады, кысып тастайды немесе ұрықтың бөлімдеріне жабысып қалады, осындай «жолақтар» жыртылулардың классикалық мысалы болып есептеледі (7.20-сурет). Жыртылулардың себептеріне қоршаған ортаның әртүрлі агенттері жатады (кейінірек қара). Әрине, жыртылулар тұқым қуаламайтындығы түсінікті, сондықтан келесі жүктіліктерде қайталану қаупімен байланысты емес.

Деформациялар жыртылулар секілді оларда морфогенездің ішкі қателігінен гөрі, дамудың сыртқы бұзылыстарының үлгісі болып саналады. Деформациялар жаңа туылған нәрестелердің, шамамен, 2%-ын әртүрлі дәрежеде зардапқа ұшырататын аномалия. Деформациялардың патогенезі негізінде өсіп келе жатқан ұрықтың, бұзылған биомеханикалық күштер арқылы жергілікті немесе жайылып кеткен қысылып қалуы жатады, олар ең ақырында әртүрлі құрылымдық бұзылыстарға әкеп соғады. Осындай деформациялардың ең жиі кездесетін себебіне жатырмен эмбрионның қозғалысының шектеліп қалуы жатады. Жүктіліктің 35-38- апталары аралығында, ұрықтың жылдам өсіп кетуіне байланысты, ұрықтың өлшемі жатырдың өсуімен салыстырғанда озып кетеді, сондықтан амниондық сұйықтықтың салыстырмалы мөлшері (қалыпты жағдайда оның әсері қауіпсіздік жастығы тәрізді болады) де азаяды. Осының нәтижесінде, тіптен қалыпты ұрықтың өзі де жатырмен сығылып (қысылып) қалудың қандай да болмасын белгілі бір түріне душар болады. Дегенмен, бірнеше өзгерістер ұрықтың шамадан тыс қысылып қалуы мүмкіндігін күшейте түседі, оларға бірінші жүктілік, кішкентай жатыр, қалыпты дамымаған жатыр (қосмүйізді жатыр) және лейомиомалар сияқты жатырмен байланысты жағдайлар жатады.

Органогенез барысындағы жалғыз жергілікті аберрацияның (ауытқу) екіншілік әсерлері нәтижесінде пайда болатын көптеген туа біткен аномалиялар жүйелілік [бірізділік] деп аталады. Бастап беруші себепке кемістік, деформация немесе жыртылу жатады. Олигогидрамнион (немесе Поттер) бірізділіктің ең жақсы үлгісі болып есептеледі. Олигогидрамнион ананың, плацентаның немесе ұрықтың бір-бірімен байланысы жоқ әртүрлі бұзылыстарымен туғызылатын амниондық сұйықтықтың азаюын білдіреді. Амнионның жыртылуымен туғызылатын амниондық сұйықтықтың созылмалы түрде ағып тұруы, ананың гипертензиясымен немесе ауыр токсемиямен туғызылатын жатыр-плаценталық жеткіліксіздік және ұрық бүйректерінің агенезиясы (өйткені ұрықтың несебі амниондық сұйықтықтың негізгі құрастырушысы) сияқтылардың барлығы олигогидрамнионның себептері болып табылады. Ұрықтың қысылып қалуы айтарлықтай гидроамнион нәтижесінде пайда болатын жаңа туылған нәрестенің классикалық фенотипінің кемістіктермен сипатталады, оларға жалпақ бет және аяқ-қолдардың орналасуының бұзылыстары жатады. Ұршық буындары дислокацияға ұшырауы мүмкін. Көкірек қабырғасының және оның ішіндегі өкпелердің өсуі де зардапқа ұшырайды, кейде осы өзгерістердің айтарлықтай ауыр болатындығы соншалықты, олар өмірмен үйлесімсіз дәрежеге дейін жетеді.

Егер осы кемістіктер мен бастап беруші себептер арасындағы эмбриологиялық байланыс анықталмаған жағдайларда, бірізділік қателікпен туа біткен кемтарлық синдромымен шатастырылуы мүмкін.

Туа біткен кемтарлық синдромы морфогенез барысындағы жалғыз орналасқан, бастап беруші қателік негізінде түсіндіріп болмайтын бірнеше кемістіктердің бар екендігін білдіреді. Бұл синдромды өте жиі жалғыз себеп (мысалы, вирустық инфекция немесе хромосоманың спецификалы бұзылыстары) туғызады, ал олар бір мезгілде бірнеше тіндерді зақымға ұшыратады.

Бұдан бұрын келтірілген аумақты анықтамаларға қосымша, белгілі бір ағзаға тән (спецификалы) туа біткен кемтарлықтарға кейбір жалпы терминдер қосылуы қажет. Агенезия – ағзаның немесе оның ұрығының (нышаны) толығымен жоқ болуын білдіреді, ал аплазия мен гипоплазия ағзаның дамуының толық еместігін немесе дамудың жеткіліксіз болғандығын көрсетеді. Атрезия – ашылудың әдетте, қуысты висцералық ағзаның немесе ішектер және өт түтіктері сияқты түтіктің жоқ екендігін білдіреді.

Этиологиясы. Адамның туа біткен кемтарлықтарының белгілі қателіктерінің себептерін үлкен үш: генетикалық, қоршаған орталық және көпфакторлық топқа бөлуге болады.

Туа біткен кемтарлықтардың генетикалық себептеріне бұдан бұрын талқыланған генетикалық аурулардың механизмдерінің бәрі кіреді. Іс жүзінде барлық хромосомалық синдромдар туа біткен кемтарлықтармен сипатталады. Олардың мысалдарына Даун синдромы мен басқа трисомиялар, Турнер синдромы және Клайнфельтер синдромы жатады. Хромосомалық аурулардың басым көпшілігі гаметогенез барысында пайда болады, сондықтан отбасылық болмайды. Мендель тұқым қуалануымен сипатталатын жалғыз гендік мутациялар үлкен кемтарлықтардың негізінде жатуы мүмкін. Мысалы, голопрозенцефалия (мидың орталық сызығы пішінінің жыртылулары) адамдардың алдыңғы миының және бет орталығы дамуының ең жиі кездесетін кемістіктері болып табылады; морфогенезде қатысатын дыбысты кірпі (sonic hedgehog) деп аталатын геннің мутациясы, голопрозенцефалиясы бар науқастарда табылып отыр. Осы іспеттес, дыбысты кірпі сигнал беруінің (GL13) төменгі ағымындағы нысанасының мутациялары, саусақ пен бақайларының аномалиялары бар науқастарда анықталып отыр (синдактилия немесе полидактилия).

Қоршаған ортаның әсерлері, жүктілік барысында ана душар болған вирустық инфекциялар, дәрі-дәрмектер және радиация сияқтылар ұрықтың туа біткен кемтарлықтарының себебі болуы мүмкін («кемтарлықтар» деген аталым бұл контексте еркін қолданылып отыр, өйткені формалдық түрде бұл аномалиялар жыртылулар болып табылады). 7.9-кестеде келтірілген вирустық инфекциялар ішінде, қызылша қызамығы 19- және 20-ғасырлардың негізгі апаты болатын. Қуанышқа орай, ананың қызылшасы және оның нәтижесінде пайда болатын қызылшалық эмбриопатия вакцинация жүргізу арқылы дамыған елдерде іс жүзінде жойылған. Көптеген дәрі-дәрмектер мен химиялық заттардың тератогендік әсерлері бар деп қауіптелетін, бірақ осы агенттермен туа біткен кемтарлықтардың тек 1%-ы ғана туғызылады. Бұл тізімге талидомид, алкоголь, антиконвульсанттар, варфарин (ауыз арқылы қабылданатын антикоагулянт) және безеудің (акне) ауыр түрінде қолданылатын 13-cis-ретиноидтық қышқыл кіреді. Мысалы, Еуропада бұрын транквилизатор ретінде, ал қазіргі таңда оның анти-ангиогендік қасиеттері үшін қолданылып жүрген талидомид, аяқ-қолдардың туа біткен аномалияларының жиілігін жоғарылатып жіберді (50-80%). Ал бүгінгі күні ең жиі қолданылып жүрген агент алкоголь, қоршаған ортаның маңызды тератогені болып табылады. Осы агент әсерінің зақымына душар болған нәрестелерде пренатальдық және постнатальдық өсудің тоқтап қалуы, бет-әлпеттің аномалиялары (микроцефалия, көз саңылауының қысқалығы, жоғарғы жақсүйектің гипоплазиясы) және психомоторлық бұзылыстар байқалады. Осылардың бәрі бірлесіп ұрықтың алкогольдік синдромы деп аталады. Сигарет түтінінен шығатын никотиннің тератогендік қасиетіне сенімді дәлелдер жоқ екендігіне қарамастан, темекі шегетін жүкті әйелдерде түсіктің өздігінен түсуінің, мезгілінен ерте босанудың және плацентаның бұзылыстарының жиілігі өте жоғары болып есептеледі; темекі шегетін аналардан туылған нәрестелердің салмағы жиі төмен және олар кенеттен пайда болатын өлім синдромына бейім болады. Осы анықталған өзгерістерді еске тұта отырып, ең жақсысы жүктілік барысында никотиннің әсеріне душар болудан аулақ жүрген дұрыс. 7.9-кестеде келтірілген аналық жағдайлардың ішінде эссенциалдық қантты диабет жиі кездеседі және антенатальдық акушерлік бақылау мен қантты бірқалыпта тұрақтандырудың дамығандығына қарамастан, зерттеулердің басым көпшілінің мәліметтеріне сәйкес, диабетпен ауыратын аналарда үлкен кемтарлықтардың жиілігі 6-10% аралығында болып қала беруде. Диабеттік эмбриопатияда, ананың гипергликемиясымен туғызылатын ұрықтың гиперинсулинемиясы нәтижесінде ұрықтың макросомиясы (органомегалия [алыптық] және дене майы мен бұлшықет массасының ұлғаюы); жүректің аномалиялары, нерв түтіктерінің кемістіктері және кейбірлері үлкен аномалиялар болып есептелетін орталық нерв жүйесінің басқа да кемтарлықтары анықталады.

Қоршаған ортаның ықпалдарының және екі немесе одан да көп гендердің шағын әсерлерінің өзара қарым-қатынастары нәтижесінде туғызылатын көпфакторлық тұқым қуалау туа біткен кемтарлықтардың ең жиі кездесетін генетикалық себебі болып табылады. Осы топқа кіргізілгендерге біршама жиі кездесетін қоянжырық пен жырық таңдай және нерв түтіктерінің кемістіктері жатады. Қоршаған ортаның ықпалдарының көпфакторлық тұқымқуалаудағы маңыздылығы, ұрықтану кезеңінде диетаға фоли қышқылын қосу, нерв түтіктері кемістіктерінің жиілігін таңқаларлық түрде төмендететіндігі арқылы атап көрсетілуі қажет. Көпфакторлық аурулардың қайталану қаупі және берілу түрлері осы тарауда бұрынырақ сипатталған болатын.

Патогенезі. Туа біткен кемтарлықтардың патогенезі күрделі және осы күнге дейін түсінікті емес, бірақ этиологиялық агентке қарамастан, дамып келе жатқан патологияның екі маңызды негізгі принциптері орынды болып есептеледі:

Пренатальдық соққыға (зақымға) ұшырау мерзімі пайда болатын кемтарлықтың орын алуына және түріне маңызды ықпалын тигізеді. Адамдардың жатырішілік дамуын екі: жүктіліктің алғашқы 9 аптасына созылатын эмбриондық кезеңге және туылумен аяқталатын ұрықтық кезеңге бөлуге болады. Ерте эмбриондық кезеңде (ұрықтанудан кейінгі алғашқы 3 апта), зақымдаушы агент өлімді және абортты (түсік) туғызу үшін қажет болатын жасушалардың жеткілікті санын немесе тек бірен-cаран ғана жасушаларды зақымға ұшыратады, соңғы жағдайда эмбрион ешқандай кемістік дамымастан-ақ қалпына қайтып келе алады. Үшінші мен тоғызыншы апталар аралығында, эмбрион тератогенезге өте сезімтал болады; осы кезең барысындағы сезімталдықтың шыңы төртінші мен бесінші апталар арасында байқалады. Ал бұл кезең барысында ағзалар ұрықтық жасушаның қабатынан тыс қондырылып жатқан болады. Ал органогенез жалғастырылатын ұрықтық кезең, негізінен ағзалардың одан ары қарай өсуімен және дамып жетілуімен, сонымен қатар тератогендік агенттерге сезімталдықтың айтарлықтай төмендеуімен ерекшеленеді. Мұның орнына, ұрық дерлік қалыптасқан ағзалардың өсуінің баяулауына немесе зақымға ұшырауына сезімтал келеді. Сондықтан нақ сол тератогендік агенттің ықпалына душар болу жүктіліктің әртүрлі мерзімінде әртүрлі әсерлер туғызуы мүмкін. Мысалы, қызылша сияқты вирустық инфекциялар дамулық жоспардың үзіліп қалуын бірінші триместрде (үш айлық кезеңде) туғызады, бірақ жүктіліктің кейінгі барысында, вирустық инфекцияның нәтижесінде пайда болатын әдеттегі тіннің зақымдалуы қабынумен сипатталады (төмендегі Перинатальдық инфекциялар бөлімін қара). Соққы пайда болу мерзімі шамамен босану немесе аборт (түсіктің өздігінен түсу) кезіндегі жыртылудың түрімен өлшенеді. Мысалы, тератогеннің әсеріне душар болу нәтижесінде пайда болатын қарыншааралық қалқаның ақауы жүктіліктің алтыншы аптасынан бұрын қалыптасуы тиіс, өйткені қарыншааралық қалқа осы мезгілде жабылып қалады.

Морфогенезді реттеп отыратын гендер тератогендердің нысанасы болуы мүмкін. Адамның кемтарлықтарында жалғыз-ген мутацияларының рөлі жылдан жылға өсіп келе жатқандығына дәлелдер көп. Сондықтан дамулық үдерістерді реттеп отыратын гендердің функциясы да тератогендермен зақымдалу мүмкіндігі таңғаларлық болмаса керек. Осындай кластың гомебокс (HOX) деп аталатын гендері, бірнеше басқа гендердің транскрипциясын реттеп отырады, сондықтан эксперименттік айуанаттарда, HOX геннің экспрессиясын өзгертетін агенттер кемтарлықтарды туғызатындығы белгілі. Мысалы, ауыр безеу бойынша ретиноидтық қышқылмен емделген аналардан туылған нәрестелерде ретиноид қышқылы эмбриопатиясы дамиды, оған орталық нерв жүйесінің, жүректің және бассүйек-беттің кемістіктері кіреді. Хайуанаттарда ретиноидтық қышқылдың әсеріне душар болу HOX гені экспрессиясының қайталана беретін өзгерістерін туғызады, сөйтіп кең деңгейдегі туа біткен құрылымдық кемтарлықтардың себебі болады, бұл өзгерістер ретиноид қышқылы эмбриопатиясында байқалатын аурулардың айнадағы бейнесі болып көрінеді. Көптеген басқа тератогендер де (мысалы, антиконвульсивті натрий валпорат) өздерінің әсерлерін HOX гені экспрессиясын үзіп тастау арқылы туғызады.

Авторлық сілтеме:
Дерттану негіздері (жеке ағза мен жүйелердің аурулары): Оқулық / Кумар В., Аббас А. К., Фаусто Н., Р. Н. Митчелл / ауд. Қ. Қарымбаев – Алматы, 2016. – 732 бет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *